*שם  תוכנה * גרסה
יצרן
*תחום תוכנה
שם ספק בארץ איש קשר
טלפון פקס
*כמות רשיונות בו זמנית
אמדן עלות  בש"ח
אם יש מעבדה מיועדת פרט
*שם המזמין  *טלפון 
*דואר אלקטרוני של המזמין
תפקיד המזמין
עבור קורס \קורסים
מחלקה*